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AGEÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â : ______________________ SEX: Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â ____________________________
WEIGHTÂ Â Â Â Â Â Â Â : _______________________ADDRESS: ___________________________
DATEÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â : ______________________
INVESTIGATION
BP Â Â Â Â Â : _________________________Temp ____________________ Pulse _________________
Blood __________________________ Urine ____________________
COMPLAIN _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
DIAGNOSIS _____________________________________________________________________
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TREATMENT ___________________________________________________________________
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DOCTORS’ REMARKS ____________________________________________________________
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DOCTORS SIGNÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â DATE
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